Ordination Prim. Dr. Martin Schwarz

Jetzt kommt es raus ...

DAS INSTABILE SCHULTERGELENK – nicht auf die leichte Schulter nehmen!

Doch wie bemerke ich ein instabiles Schultergelenk? Die einfachste und eindruckvollste Folge einer Verletzung ist die schlagartige Unfähigkeit das Gelenk zu bewegen. Meistens ist dieser unvergessliche Schmerz mit einer Veränderung der äusseren Form der Schulter und einer Schonhaltung des Armes verbunden. Die sogenannte Schulterverrenkung geht immer mit der Unmöglichkeit der Verbesserung dieser schmerzhaften Situation einher. Das heisst: eine eindeutige Verrenkung kann nicht aus eigener Kraft behoben werden. Immer ist dazu ärztliche Hilfe notwendig. Die Reposition, das ist das Einrichten der Schulter, geht bei entsprechender ärztlicher Erfahrung genauso schnell wie das Auskegeln und ist mit einer schlagartigen Verbesserung der Schmerzsymptomatik verbunden. Die Bewegung ist ebenso sofort wiederhergestellt, wird aber in der Regel vom Betroffenen vermieden.
Schwerer zu erkennen sind sogenannte chronische Instabilitäten, die auch selbst behoben werden können und meistens über mehrere Jahre bestehen. Oftmals ist in der Vergangenheit eine Verrenkung passiert, die eingerichtet werden musste, aber in Vergessenheit geraten ist.
Diese Instabilitäten betreffen den Kapsel-Bandapparat der Schulter und sind altersgebunden, das heisst in der Jugend bis zum ca. 25 Lebensjahr steht die traumatische Verrenkung im Vordergrund und ab dem 30. Lebensjahr die chronische Instabilität unter den obengenannten Voraussetzungen.
Sehr viel schwieriger zu erkennen ist die Instabilität aufgrund von Verletzungen oder chronischen Zerreissungen der Sehnen der Rotatorenmanschette. Hier ist im gegensatz zum Vorherigen der Schmerz nach einer Verletzung oder abrupten Bewegung langsam ansteigend mit zunehmender Unfähigkeit das Gelenk selbstständig zu bewegen. Diese Instabiltät wird oft bagatellisiert, weil „...es geht eh schon wieder“, bis zu dem Punkt wo der Schmerz ein unerträgliches Ausmass annimmt und ärztliche Hilfe in Anspruch genommen wird. Hier ist dann der Sehnenapparat meistens schon derart verändert, dass die Oberarmkugel beim Bewegungsversuch aus der Pfanne herauswandert und ein Heben des Armes über ein gewisses Niveau nicht mehr möglich ist.

Was macht der Arzt? Am Beginn der ärtzlichen Behandlung steht eine exakte klinische Untersuchung mit Prüfung der Nerven- und Gefässsituation und Erhebung der Vorerkrankungen oder früherer Verletzungen mit Verletzungshergang. Die Durchführung einer Röntgenuntersuchung mit Spezialaufnahmen ist elementar, um neben einem Knochenbruch auch die Verrenkung der Schulter zu bestätigen und zu dokumentieren. Die erste ärztliche Massnahme im Falle einer Verrenkung stellt die notfallmässige Reposition des Schultergelenkes dar. Dies gelingt bei Erfahrung in wenigen Sekunden, aber in vereinzelten Fällen ist eine Narkose dazu notwendig, gerade wenn es zusätzlich zu einer Absprengung von Knochenteilen an der Oberarmkugel gekommen ist. Diese ist erforderlich, um Schmerzen auszuschalten, aber auch weil für das Einrichten der Verrenkungsbrüche die Muskulatur des Patienten entspannt sein muss. Eine anschliessende notfallmässige Operation ist selten notwendig und nur dann wenn die Oberarmkugel beim Einrichtungsmanöver abbricht und ausserhalb der Gelenksspfanne liegen bleibt.
Die Instabilität bei Sehnenveränderungen oder chronischen Sehnenrissen erfordert keine Einrenkung, weil es sich in diesen Fällen um einen dynamischen längerbestehenden Zustand handelt, der aber auf den Röntgenaufnahmen schon sichtbar sein kann.
Der Patient erhält in allen Fällen eine kurzfristige Ruhigstellung der Schulter mit einem Schultertuch oder einer Schulterbandage und wird einer weiterführenden Diagnostik, der Magentresonanztomographie, zugeführt. Am nächsten Tag ist eine ärztliche Überprüfung der Durchblutung und der Nervenversorgung des verrenkten und wieder eingerichteten Armes wichtig. Jede Störung des Armes, die der Patient selbst bemerkt, muss von ihm angegeben, sogar wenn es im Rahmen der ersten Nacht zu einer gravierenden subjektiven Veränderung kommt, muss sofort die Unfallchirurgie des Krankenhaus aufgesucht werden.

Wie geht’s weiter? Eine unbehandelte Schulterinstabilität führt zu einer zunehmenden Funktionseinschränkung des Gelenkes bis hin zur Invalidität. In Extremfällen äussert sich die Funktionslosigkeit darin, dass der Arm nur in einem ganz geringen Bewegungsausmass bewegt werden kann und bei unbedachten Bewegungen immer wieder aus der Pfanne herausspringt. Hier ist dringendes unfallchirurgisches Handeln angezeigt. Wiederholte komplette oder teilweise Verrenkungen führen zu einer Schädigung und schrittweiser Zerstörung des Knochens der Oberarmkugel und der Gelenkspfanne mit zunehmender chronischer Zerreissung der Schultersehnen.
Die Rekonstruktion des Kapsel-Bandapparates und der Schultersehnen ist heute die Domäne der arthroskopischen, sogenannten Schlüsselloch-Chirurgie. Durch kleine Hautschnitte von einigen Millimetern bis zu 4 cm werden chirurgische Instrumente und eine Kamera in das Schultergelenk eingebracht und die Verletzten Strukturen wieder an den Knochen genäht. Die Befestigung erfolgt durch eigens dafür entwickelte Implantate. Das Ziel der Operation ist die zerstörten Strukturen wieder an die Stelle im Schultergelenk zu "montieren", damit eine Einheilung an der richtigen Stelle stattfinden kann.
Der arthroskopische Eingriff ist heute den früheren grossen Operationsmethoden mit ausgedehnten Hautschnitten und Muskelablösungen überlegen, weil wirklich nur die verletzte Struktur behandelt wird und die sogenannte „Zugangsmorbidität“ entfällt. Denn jede abgelöste Sehne, die den offenen Zugang zum Gelenk sonst behindert hätte, benötigte ebenso eine Zeit bis sie wieder verheilt ist und verzögerte den frühen Beginn einer Rehabilitation der ganzen Schulter. Das entfällt heutzutage und die Mobilisierung des Gelenkes beginnt meistens schon am Tag nach der erfolgreichen Operation.

Die Angst vor einer Schulteroperation und der Mythos, daß die Operation zu einem unwiderbringlichen Schaden führt, ist falsch. Vielmehr ist richtig, daß es notwendig ist sich der Lösung der Ursache der instabilen Schulter voll und ganz zu widmen.