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No hace mucho especifiqué que, bajo mi punto de vista, la nomenclatura o terminología "pruebas de diagnóstico" que se realizan en la exploración física articular es incorrecta ya que su valor predictivo, sensibilidad, y especificidad están muy alejados de otros estudios con mayor precisión (RM, TC) y por lo tanto, aun siendo un complemento, no eximen de realizar estas otras...
Se podrían definir como pruebas complementarias o pruebas de valoración que buscan reproducir y localizar signos de inestabilidad, dolor, derrames, atrofias, crepitaciones y/o chasquidos, bloqueos....no para diagnosticar, y aquí está el error según mi opinión, si no para PRONOSTICAR la posible evolución del trastorno dependiendo de diferentes factores intrínsecos al paciente.
Estos signos y síntomas que se intentan reproducir pueden aparecer en diferentes alteraciones por lo que tienen valores muy limitados de diagnóstico.
Probablemente el signo físico más importante y motivo por el que acuden a la consulta es el dolor. Sin embargo, y más aún en alteraciones crónicas, ya conocemos (Moseley y cía.) que el dolor no es más que una representación que el cerebro hace ante una situación de peligro y que no es causalidad 100% de daño estructural (fisiología del dolor) y sí de una mayor o menor sensibilización central.
Entonces mi pregunta es:¿Por qué las seguimos realizando?, ¿Por qué le damos tanta importancia al diagnóstico y no al pronóstico?...quizás porque el mismo paciente tiene la necesidad imperiosa, y por encima de todo, de ponerle nombre y apellido a la causa de su dolor...
¿Nuestra intervención clínica/deportiva variará mucho de si la lesión es meniscal, ligamentosa, capsular...o al final debemos acondicionar la estructura para que realice su función en los diferentes ámbitos de la vida de nuestro paciente/deportista?, ¿A caso esa rodilla con o sin diagnóstico no tiene que moverse en los tres planos del espacio y tolerar y disuadir las diferentes fuerzas que le llegan? Y ¿por qué no nos preocupamos del pronóstico para dentro de 1,5,10... años como se hacen en otras patologías: cardiovascular (Heart Score), oncológicas (Pap Score)?.
Ya que he mencionado la rodilla, y siendo ésta motivo de gran parte de las consultas, hay diferentes Scores utilizados para evaluar y "cuantificar" la alteración. Unos objetivos (KT-1000/2000), otros subjetivos (KOOS, Lysholm, Tegner, IKDC) y otros combinados (CKRS).
Estos se basan en cuestionarios completados predominantemente por el paciente donde relacionan diversos items como: cojera, uso de soporte para caminar, inestabilidad, dolor, bloqueo, inflamación, calidad de vida y ciertos patrones motrices como subir y bajar escaleras o ponerse de cuclillas dentro de las AVD o deportivas. Sin embargo, y a pesar de su uso clínico, diferentes estudios han cuestionado su fiabilidad, validez y sensibilidad y/o que se le otorgue más importancia a las AVD que al deporte, y que la mitad de estos scores estén basados en síntomas de dolor e inestabilidad sin datos objetivos para apoyarlos…Sin mencionar el sesgo del observador creando un cuestionario que debe ser completado sin interferencia del médico y las diferencias de resultados encontrados entre edades y sexos. (Ejemplo: Risberg MA et al. Sensitivity to changes over time for the IKDC form, the Lysholm Score and the Cincinnati Knee Score: A prospective study of 120 ACL reconstructed patients with a 2 years follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:152-159.).
Quizás debamos plantearnos un cambio de paradigma en este ámbito clínico a pesar de que algunos personajes de la comunidad científica lo rechacen de pleno por sentirse amenazados...
El éxito de nuestra intervención va más allá de la ausencia del dolor, mejora de la función, ausencia de síntomas...nuestro éxito está en optimizar un buen pronóstico de su evolución.

A pesar de que la fuente de información disponga de cierto prestigio debemos ser críticos y consecuentes con lo que leemos e indagar en aquellos razonamientos que, a priori, nos resulten llamativos...
En esta diapositiva muestro una clasificación o categoría de los tratamientos postquirúrgicos en afecciones meniscales donde, para facilitar el aprendizaje del lector, se pierde en precisión y objetividad...
Mi explicación es la que sigue:

Todos sabemos que a los meniscos se les han adjudicado diversas funciones o diversos comportamientos mecánicos (unas más comprobadas que otras). Que soportan y disuaden cargas axiales (más el menisco lateral que el medial por la orientación de la tibia) es una de ellas. Que esta varía, incrementando, cuando se realiza una meniscectomía parcial y total también. Que las diferentes lineas de fuerza que afectan a las fibras de colágeno pueden hacer disminuir la resistencia de estas (sobretodo en cargas perpendiculares a la dirección de las fibras) también. Que tras una sutura o una regeneración (zona periférica-vascular) se establecen, quirúrgicamente, unas condiciones de pretensión (menisco medial) de la parte posterior de la cápsula a través del ligamento oblicuo posterior (ramal del m.semimembranoso) IMPORTANTÍSIMAS O CRUCIALES para garantizar el éxito de la intervención y prevenir posibles recidivas también...
Entonces, NO PODEMOS NI DEBEMOS aceptar prescripciones tan subjetivas como: "....% carga ligero o parcial o al 50%", "...no se permiten deportes durante 3 meses...".
Porque, cuando habla de carga se refiere a la carga axial o a todo el abanico de fuerzas complejas, incluidas las reactivas, que toleran los tejidos en los diferentes planos y en cada uno de los instantes y en todos los trabajos que realizan?, ¿Y sabemos los datos del resto de variables del problema?: módulo de elasticidad o rigidez del "nuevo" tejido-sutura, % de deformación límite para no romper esa sutura, orientación de las suturas (más o menos verticales), diámetro-longitud del tejido y extensión de la rotura-sutura...
Por otro lado, cuando dice que no se pueden realizar deportes durante determinado tiempo, ¿no es muy ambigua la prescripción? pues el sujeto puede jugar al ajedrez (deporte reglado y/o normas) y no interferir "negativamente" en la lesión o puede caminar con "las indicaciones" de % de carga por un terreno irregular (arena, piedras...) y estar recibiendo fuerzas no coplanares y de diferente magnitud que "podrían" afectar negativamente a la respuesta mecánica del nuevo tejido según sus propiedades en ese momento...
En definitiva tan importante es intentar mantener el máximo control del entorno durante la cirugía como en el postoperatorio pues el éxito depende en gran parte de esas habilidades humanas....Todo suma y/o resta!!!
Aunque se prevea misión imposible al menos no debemos dejar tan al azar ciertas indicaciones...o alguno de nosotros toleraríamos que nuestro médico nos prescribiera "un poquito de este medicamento...., o tómate parte de esta pastilla..."
La DOSIS es importante, PRESCRIBIRLA es fácil, PRESCRIBIRLA BIEN Y CUANTIFICARLA es muy difícil o imposible...

Volviendo a la realidad macroscópica...
Esta imagen es una de tantas que se pueden encontrar en internet (incluidos sitios de renombre) donde se puede leer conceptos como:
- Sistema o método de desplazamiento o movimiento UNIFORME...
A ver, esto es una patada en toda regla a la mecánica clásica pues para que un movimiento sea uniforme se deberían obviar o anulas las fuerzas externas (rozamiento-fricción) para que la velocidad (módulo y dirección-sentido horizontal) sea constante..y eso es IMPOSIBLE, IRREAL y NUNCA se podrá representar contexto igual...
Frases como:
1)..."(etapa de competición) se enfoca en la parte final del ciclo de adaptación del cuerpo al nivel máximo de potencia de trabajo en el régimen de velocidad específico bajo la influencia de las cargas de la competencia..."
Nivel máximo de potencia quiere decir que realices un trabajo en el menor tiempo posible...., en el régimen de velocidad específico (máxima rapidez o celeridad en cada instante del trayecto...difícil por no decir imposible), bajo la influencia de las cargas de la competencia...es decir, tendrías que saber la magnitud/módulo de todas las fuerzas externas que el día de la competición vayan a suceder (rozamiento-fricción del viento, agua, calzado, terreno...imposible también...).

2)"...Aceleraciones largas, consisten en ejercicios de carreras de 100-120 m ejecutados con un aumento gradual en la velocidad y un movimiento inercial hacia adelante subsecuente....".
"...Pasaje de carrera libre a inercia, manteniendo la velocidad alcanzada y controlando la técnica de carrera, la amplitud de los movimientos y la longitud de la zancada....".
Movimiento inercial hacia delante..., pasaje de carrera libre a inercia...Puff si Newton y Galileo levantaran la cabeza...La INERCIA es la resistencia que tiene una masa al cambio...ni más ni menos, es decir, que si un cuerpo está parado o en movimiento o como quiera que esté tiene una masa, medida en newton, que lo quiere mantener en ese estado y una determinada fuerza es el agente de cambio y la aceleración es la cantidad de ese cambio y todo esto está influido por las fuerzas externas...y querer relacionar de forma intuitiva fuera y velocidad puede llevar a un error intuitivo y a equivocaciones...

RAZONAMIENTO CIENTIFICO PLEASE!!!!

En alguna ocasión he comentado los efectos fisiopatológicos del empleo de medios físicos como el frío-calor, tanto en la vascularización (cicatrización-regeneración) como su influencia en el metabolismo del colágeno (resistencia) y en el comportamiento o transducción mecánica dentro del ámbito clínico-deportivo, incluso pueden influir en la magnitud de las fuerzas internas (velocidad de vibración de las partículas = calor) de cada tejido conectivo y que contribuyen en la energía mecánica y por lo tanto en la fuerza resultante para realizar una acción motriz (un trabajo)...y viceversa.
Pero mi pregunta siempre ha sido: ¿Cuánto se enfrían o se calientan esos tejidos y durante cuánto tiempo se mantiene dicha respuesta o temperatura una vez retiras el estímulo? y ¿sabemos qué temperatura es la ideal para que las respuestas o sus propiedades mecánicas sean las adecuadas?.
En resumen, si somos extremadamente puristas con la magnitud fuerza o mejor dicho con parte de esas fuerzas..., incluso con la velocidad, el tiempo, las aceleraciones...¿No deberíamos precisar y/o medir todas las propiedades de las que depende un movimiento?, ¿se puede?...y por último, fuera del ámbito científico, en el ámbito laboral, ¿es significativo para el resultado que midamos ciertas propiedades y otras no?.
Según las teorías cuánticas (principio de la medida) estamos muy lejos de alcanzar una solución completa....si es que existe.

En respuesta a la pregunta planteada el viernes. La correcta conjugación de estas tres variables (tensión-deformación-tiempo) influirán en el diseño y función del tejido conectivo y cómo, para un "mismo" patrón de movimiento, el "sólo" hecho de modificar ciertos parámetros como el calzado o la biomecánica de desplazamiento influirán en el comportamiento mecánico y oxidación/degeneración articular.
Pero ante este escenario que yo planteaba hay varios "problemas"...que NUNCA partimos de Tensión "0 Newton", es decir, SIEMPRE estamos en una TENSION CONSTANTE por lo que los condicionantes de la estructura (geometría y las constantes o módulos de fluencia y elasticidad) "exigirán" un % de deformación/elongación para el tiempo, "determinado", de trabajo. Y que las fuerzas no son coplanares ni simples sino FUERZAS COMBINADAS Y NO COPLANARES. De esta y SOLO de esta forma, podríamos estimar o calcular la carga que podría soportar un tejido determinado (su comportamiento mecánico) para "PREVENIR LESIONES"
Ah!!!!, se me olvidaba un dato importante el tiempo de trabajo determinado es de TODA LA VIDA!!!.

Cómo, desde las bases de la bioingeniería, podemos explicar el proceso de mecanotransducción!!.
Para ello, hay que tener en cuenta la relación tridimensional, dentro del comportamiento viscoelástico de un tejido (colágeno), entre fluencia (elongación-deformación), relajación, la variable tiempo y por supuesto, el Sistema Nervioso.
Pongamos el ejemplo de un punto gatillo:
Aplicando una dígito-punción (a un nivel de tensión constante) obtenemos una variación en la deformación del tejido en función del tiempo que se aplique dicha fuerza. Y al igual, para una deformación constante del tejido y en función del tiempo de exposición disminuirá la tensión que hemos aplicado (diapositiva)....y vuelta a empezar el ciclo tensión-relajación.
Obviamente al comportarse (la fibra muscular) como un sólido elástico y líquido viscoso no podemos olvidar otros factores intrínsecos de cada tejido (geometría de la estructura) y de cada persona (anisotropía) como el módulo elástico y de fluencia, la velocidad de ejecución de la tensión, la propia fuerza o tensión, la temperatura...que influirán en dicho comportamiento mecánico.

NOVEDAD: EL CENTRO MÉDICO NUTRIR ES LA SEDE OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN DEPORTIVA.

El Centro Nutrir es desde hoy la sede oficial de la Sociedad Española de Nutrición Deportiva.

Con la participación de sus principales profesionales en la dirección de esta sociedad científico-profesional única en España, el centro médico Nutrir. Nutrición Médica y Ejercicio continua su consolidación como institución REFERENTE en Nutrición Deportiva.

Continuamos creciendo para nuestros deportistas y pacientes.

Saludos a tod@s!!!
Equipo Nutrir

Con esta entrada quiere exponer mi razonamiento a cerca de la "imposibilidad de prevenir lesiones" de tipo degenerativo o tras cirugía, obviamente y con mayor razonamiento de peso si hay un traumatismo...
Tod@s sabemos la importancia de los Proteoglicanos y su capacidad hidrofílica como elemento importante, dentro del colágeno, para soportar las fuerzas de compresión...
Si nos detenemos a observar de cerca el menisco podemos observar como está constituido por tres tipos de fibras de colágeno diferenciadas por su patrón (radiales, perforantes y circunferencianles) y orientación.
Teniendo en cuenta que estamos sometidos a infinitas fuerzas resultantes en cada movimiento (por ejemplo la marcha) dependiente de la velocidad del movimiento, de la rapidez o celeridad, de la irregularidad del terreno, de los diferentes rangos articulares, de las propias fuerzas internas y de las externas (gravitacional, fricción...las reactivas a éstas...), ésta orientación de las fibras de colágeno determinará, en cierto punto, los patrones de las alteraciones de este tejido. Así, aplicando, UNICAMENTE!!, una fuerza perpendicular a la dirección de la fibra, la resistencia de la misma se reduce a menos del 10% ya que su función básica es resistir la fuerza de tensión en la misma dirección. Pero claro, hay tres tipos de fibras con tres direcciones diferentes e infinitas fuerzas que son aplicadas en un punto, dirección, sentido y con magnitudes diversas, por lo que SI O SI, y sólo atendiendo a estos factores, las roturas (generalmente de dirección oblicua) están aseguradas en algún momento de la vida.
Como dato estadístico: con una fuerza de 67N se puede llegar a romper una sutura tras artroscopia del menisco!!!
Para terminar, quisiera exponer como analogía que las fibras circunferenciales, que son la de mayor dominio, generan una tensión de compresión (parecida a los aros de los barriles de madera presurizados y que mantienen a las piezas de madera en su sitio) durante las actividades que generan cargas axiales y que contrarresta la extravasación hacia fuera de los meniscos...por supuesto la mayor o menor "laxitud" de los ligamentos y cápsula, así como la "correcta" función miotendinosa, que se unen a los meniscos también van a influir en ello....
Un simple corte longitudinal hace disminuir la tensión de este anillo de colágeno!!...
El Papel fundamental de esta tensión y la cantidad de factores a tener en cuenta y que no podemos controlar...El peor desenlace está asegurado...
Otras referencias:
- GEOMETRY, TIME DEPENDENT AND FAILURE PROPERTIES OF HUMAN MENISCAL ATTACHMENTS. Karen N. Hauch et al.
J Biomech. 2010 February 10; 43(3): 463
- Predicted loading on the menisci during gait:The effect of horn laxity. Trent M.Guess, et al. Journal of Biomechanics 48(2015)1490–1498

Hemos comentado que la vascularización es "EL FACTOR" determinante para la cicatrización y reparación, que no recuperación, del tejido conectivo y para ello necesitamos de una correcta coagulación que desencadene la respuesta inflamatoria.
Pues bien, ese coágulo de fibrina se origina a partir del fibrinógeno y gracias a la TROMBINA la cual está implicada en más reacciones fisiológicas y se encuentra entre 1-5% en nuestro genoma humano...
Lo curioso es que ésta enzima (de la familia de las PROTEASAS) se emplea como aditivo alimenticio...EL MALVADO Y TEMIDO GLUTEN!! y necesita, para las diferentes reacciones enzimáticas, de CALCIO como factor coenzima...
Otra curiosidad es que tras cirugía (sea cual sea), y para prevenir, te medican con anticoagulantes (HEPARINA) la cual contrarresta la capacidad de la sangre para coagular (TTPa o Tiempo de tromboplastina parcial activado) retrasando la cicatrización...
Por supuesto, aquellas personas con una toma diaria de anticoagulantes (SINTROM), con déficit de Calcio (OSTEOPENIA-OSTEOPOROSIS), con trastornos alimenticios derivados del gluten, con trastornos alimenticios derivados de la AUTOPSICOSIS LACTEA y GLUTEN, con alteraciones hepáticas...tendrán un timing de cicatrización, reparación, rehabilitación y optimización para la función diaria (laboral-deportiva-ocio) singular y que, como profesionales, deberíamos tener muy en cuenta y no generalizar con una TEMPORALIZACION...
Para ello disponemos de diferentes pruebas que nos midan la evolución de la lesión y así emplear, OBJETIVAMENTE, las estrategias a seguir en cada momento.

En biomecánica, y a nivel académico (al menos en España), se clasifica para tratar de simplificar o hacer simples aquellas cuestiones que son mucho más complejas. Así, un ejemplo fallido de esto es clasificar a la articulación de la rodilla como "ARTICULACIÓN EN BISAGRA" sólo por que, cinemáticamente, tenga más grados de movimiento en el plano sagital...Ni siquiera porque predomine, pues a estas alturas somos conscientes que las diferentes acciones motrices se producen, dentro de un movimiento helicoidal, en los tres planos y ejes del espacio...
Son clasificaciones y nombres absurdos que únicamente nos llevan al error y a perder el tiempo....y a no tener un verdadero conocimiento de la física básica y de la biomecánica en concreto....

Nunca se nos ha ocurrido preguntarnos ¿Porqué el ingeniero del cuerpo dotó a la región posterior de la rodilla con una gran protección músculo-cápsulo-ligamentosa?, de hecho son poco frecuentes las lesiones de LCP y/o ángulo postero-lateral (salvo traumatismo directo en accidente de tráfico)...es poco frecuente, entonces, un patrón motor de flexión plantar, hiperextensión y rotación externa de rodilla?, o ¿hay importantes estructuras vásculo-nerviosas con un trayecto posterior?.
Y, ¿no es curioso también que haya una gran cantidad de tejido miotendinoso que genera y refuerza un mecanismo de rotación interna de rodilla (pata de ganso, semimembranoso, poplíteo, gémino interno, retináculo extensor medial) y que ayuda a la cinemática rotacional del fémur sobre la tibia durante la flexión?.
Entonces, ¿qué músculos generan rotación externa y compensan ese desequilibrio hacia la rotación interna? o ¿es un desequilibrio funcional?...

Cuando hablamos de prevención o disminución de lesiones articulares, y desde un punto de vista "méramente" biomecánico, tenemos que tener en cuenta: la estructura anatómica, las cargas o fuerzas externas y la exposición a ellas, y la capacidad funcional de respuesta de los diferentes tejidos ante tales exigencias...durante las 24h de los 365 días del año!!!
¿Cuáles de ellas son "entrenables" y en qué porcentajes para decir que tenemos la capacidad, como profesionales y con nuestra "divina" intervención, de prevenir lesiones?.
Seguiré insistiendo..no podemos vender humo....prevención-readaptación-recuperación-rehabilitación es otro ejemplo de clasificar las diferentes stages/etapas de intervención y con ello de clasificarnos o posicionarnos dentro de nuestro ámbito profesional-laboral...
Con esto conseguimos generar confusión y polémicas para determinar hasta donde llegan las competencias de un@s y otr@s y de generar tendencias formativas con animo de lucro...
Lo voy a escribir en mayúscula...QUE NOOOOOO!!!.
Ha habido, hay y habrá lesiones SIEMPRE Y RECAÍDAS antes o después y ADAPTACIONES LOCALES Y GENERALES que generarán COMPENSACIONES para continuar en nuestro estado de confort y que desembocarán en LESIONES y por mucho que nos empeñemos en "prevenir" esto es un bucle cerrado que dura toda la vida...
No nos engañemos y no engañemos a los demás...
Optimizar el rendimiento al 100% según las capacidades y limitaciones de nuestro cliente/paciente/deportista en ese día y durante el tiempo diario que dure nuestra intervención y ya....al siguiente día es un nuevo reto para optimizar y así sucesivamente...