doctor.kean

Деменция. Отмена лечения. Два случая.



⚠️‼ВНИМАНИЕ‼⚠️
🔸️Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер‼
🔸️Препараты имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ применения и дозирования‼
🔸️Подбор лечения- ТОЛЬКО с лечащим врачом‼

Сразу отметим, что ЛЕЧЕНИЕМ Деменции мы считаем пребывание на ОДНОМ из ТРЕХ препаратов:
🔹️ Мемантин (ТОЛЬКО Акатинол)
🔹️ Донепезил (Алзепил, Арисепт. По Дементису информации мало)
🔹️ Галантамин (любой кроме российского/китайского)

Все прочее это:
▪️ или работа с факторами, которые могут усугубить течение Деменции (обожаемые нами Ноотропы/Нейрометаболические препараты; сосудистые средства; нормотоники и прочее)
▪️ или бесполезная трата времени, денег и, самое главное, нервных клеток пациента с Деменцией (это пресловутый Ривастигмин/Экселон)

Нередко у нас родственники спрашивают:
1️⃣. сколько их вообще пить?
2️⃣. стоит ли их отменять, если пациент например с другим заболеванием в больницу попал (воспаление легких, травма и прочее)?
3️⃣. а что мол будет если эти ваши ПротивоДементные средства отменить?

По пунктам и ответим:

1️⃣. принимать ПротивоДементные препараты пациенту с Деменцией имеет смысл пожизненно.
Есть некоторые мнения, что на некоторых финальных стадиях стоит отменить прием препаратов- дескать мозги и так уже развалились. Эту точку зрения мы НЕ поддерживаем.

2️⃣. если пациент отправляется в другое учреждение- стоит позаботиться, чтобы ПротивоДементные средства у пациента были с собой+ ОБЯЗАТЕЛЬНО, чтобы персонал этого другого учреждения эти таблетки давал.

3️⃣. А вот что будет если ПротивоДементные средства отменить- на этом вопросе мы остановимся поподробнее:

▫️3.1 по нашим наблюдениям 🧐:

3.1.1 если отменить Акатинол (Мемантин), то Деменцию просто опять начнет прогрессировать или ускориться в своем развитии
3.1.2 если отменить АнтиХолинЭстеразные средства (Донепезил или Галантамин)- можно получить аж обрушение картины Деменции.
Иной раз регресс настолько быстрый, что возникает ощущение, что пациент всю дорогу вообще не получал АХЭ.
Теперь опишем два случая коротенечко в рамках ответа на вопрос 3.:

▫️3.2 Пациент около 70 лет.
Около двух лет назад остановлен диагноз Деменция и назначен Мемантин (большую часть времени это был Акатинол).

На момент начала терапии Акатинолом у пациента:
☑ прогрессивно ухудшалась память на текущие а потом и все более отдаленные во времени события
☑ появились причудливые утверждения, что у него несколько жен (просто прикидываются, что это одна). То же относилось и к предметам
☑ стал путаться в окружающей обстановке
☑ иногда переставал узнавать свою жену

На фоне Акатинола НЕ улучшился, однако Деменция прогрессировать ПЕРЕСТАЛА.

НО☝️‼
В начале весны 2020 года посетили невролога, тот дал рекомендации:
🔸️ Акатинол отменить (с формулировкой, что голове надо от него отдохнуть)
🔸️ назначил курс ноотропов/нейрометаболических средств (Мексидол, Холина Альфосцерат и прочее)

РЕЗУЛЬТАТ:
☑ в течение месяца БЕЗ Акатинола пациент перестал узнавать жену окончательно
☑ пациент перестал узнавать и дочь.
Возвращение на Акатинол пока, что ничего не дало в плане улучшения памяти.

▫️3.3 Пациентка около 85 лет.
Находится в пансионате. Уже долгие годы наблюдается по поводу Деменции в том числе.
Получает:
🔸️Акатинол 20мг в сутки+ Галантамин 8мг в сутки.
Состояние длительное время было стабильным и соответствовало глубокой Деменции:
▪️ почти целый день в кресле, обслуживалась большей частью персоналом, круг интересов был узок (покушать, телевизор посмотреть, если кресло к нему подкатят)
‼НО‼

Пациентка:
✅ ела самостоятельно
✅ помогала персоналу, когда ее высаживали в кресло или с кресла в кровать
✅ иногда, при помощи персонала, но вставала на ноги и чуть ходила
✅ в течения дня была спокойна

Далее случилась некая накладка с препаратами и пациентка около двух недель ПротивоДементную Терапию не получала.

Результат (на фоне стабильных терапевтических показателей):
☑ пациентка резко ослаблена
☑ нисколько не помогает, когда ее высаживают в кресло или обратно на кровать (персонал стал рвать спины и кое что еще)
☑ перестала ходить
☑ спуталась- большую часть суток сонлива
☑ частенько что-то выкрикивает, шумит, отмахивается от персонала
☑ перестал держать вилку-ложку

Вернули:
🔸️ Акатинол 20мг в сутки+ Галантамин 8мг в сутки:
✅ в течение трех дней ситуация нормализовалась.

Такие коротенькие но, нам кажется, емкие примеры. Будьте в курсе!
_______
Подписывайтесь 👇
🔹️vk.com/dominantazdorovja
🔹️telegram/

#деменция #болезньАльцгеймера #дементис #донепезил #галантамин #реминил #экселон #уходзабольным #акатинол #алзепил #интеллектуальнаямедицина #медицинаслицом #детективвмедицине #психиатрмосква #психиатрнадом
#геронтопсихиатр

Приспособления для укладки больного. Часть № 1.



‼Одна из самых серьезных проблем ухода за больным - пролежни‼

Пролежни опасны развитием инфекционных осложнений (вплоть до сепсиса), сильно усложняют уход и очень мучительны для больного 🧐.

Всего нескольких дней, проведенных больным в лежачем положении, бывают достаточными для развития пролежней. Поэтому лучшее, что Вы можете сделать - это не допустить их развития.

Пролежни появляются в тех местах тела больного, на которые приходится самое сильное давление:
▪️ голова,
▪️ лопатки,
▪️ локти,
▪️ крестец,
▪️ копчик,
▪️ ягодицы,
▪️ пятки.

Это далеко не полный перечень мест, где могут появиться пролежни ☝️.
Мне приходилось видеть пролежни на ушной раковине, на кончиках пальцев, на боковой поверхностях ладони и стопы, на локтях, на внутренней поверхности бедра в области коленного сустава, на голени в области ахиллового сухожилия и много, много где еще.

И все это - результат неправильного позиционирования больного в постели и некачественного ухода.

Ни одну область тела больного нельзя оставлять без внимания. Поэтому:
‼всегда‼ - при смене белья и гигиенических процедурах (в общем - не реже 1-2 раз в сутки) без всякого ложного стеснения осматривайте ВСЮ поверхность тела больного на предмет появления признаков пролежней;

‼не оставляйте больного в одном положении более 2-х часов‼ Даже если больной в сознании и минимально себя обслуживает. Область тела, на которую приходится наибольшее давление «немеет», и больной может просто не почувствовать опасность.

Для правильного укладывания (и усаживания) больного существуют такие удобные приспособления как противопролежневые (п/п) подушки и подушки-валики.

Какие задачи у валиков и подушек:
✅ снижение давления на мягкие ткани;
✅ предотвращение трения кожи больного о твердые поверхности;
✅ нормализация кровообращения;
✅ расслабление мышц;
✅ снижение уровня болевых ощущений;
✅ массажный эффект.

Противопролежневые (п/п) подушки бывают самых разные форм:
🔘 квадратные - лучше всего применять тогда, когда человек не нуждается в дополнительной поддержке правильной позы;
🔘 в форме круга диаметром до 30 см - для поддержки головы. В продаже есть п/п подушки с отверстием под голову;
🔘 в форме круга под пятки. Их можно подкладывать и под другие части тела больного;
🔘 п/п подушки под копчик могут быть самой разной формы, но у всех подушек под копчик обязательно есть углубление в том месте, где будет располагаться копчик больного. Главное - чтобы копчик не соприкасался с поверхностью кровати, вне зависимости от формы самой подушки;
🔘 п/п подушки-валики (они же - просто валики) - помещаются под колени, голени, пятки больного. Бывают самых разных размеров и форм. Обычно маленькое размещают под коленями больного, самые крупные - под пятки. Такое расположение валиков-подушек оптимизирует ток крови в конечностях;
🔘 бывают еще довольно удобные п/п подушки специальной формы под локоть;
🔘 комбинированные, когда необходимы профилактические меры одновременно для нескольких областей тела больного;
🔘 есть еще п/п подушки для инвалидного креста. Они обычно имеют квадратную форму, нескользящую поверхность и должны повторять контуры туловища сидящего в инвалидном кресле человека. Оказывают легкий массажный эффект, чем и стимулируют кровоснабжение в области крестца и копчика больного.

Подушки могут иметь самые разные наполнители.
Разные виды наполнителей имеют свои особенности и, соответственно, - различные дополнительные эффекты.
На сегодняшний день существует четыре группы наполнителей п/п подушек:

1️⃣. Силиконовый гель.

ПП подушки с таким наполнителем:
➕ не скользят,
➕ быстро снижают давление на проблемные места,
➕ нормализуют локальное кровообращение,
➕ обеспечивают высокую степень поддержки (актуально для больных с деформациями позвоночника, артрозами крупных суставов),
➕ имеют охлаждающий эффект. Охлаждение снижает потоотделение и, соответственно, снижается риск формирования опрелостей в местах повышенного давления на ткани.

Минусы:
➖ достаточно тяжелые,
➖ в случае повреждения доставляют много хлопот,
➖ цена, однако.

2️⃣. Полиуретан

2.1. Полиуретановая пенка - Вспененный наполнитель, обеспечивающий равномерное распределение нагрузки при сидячей, лежачей позе пациента.

Плюсы:
➕ простота в эксплуатации,
➕ не слишком высокая цена,
➕ легкие,
➕ способны запоминать положение туловища, которое человек принимает чаще всего.

Минус:
➖ низкая износостойкость.

П/п подушка из вспененных материалов НЕ подходит, если необходимы:
▪️ высокая степень защиты от чрезмерного давления (пациентам с высоким риском повреждения кожи или с уже имеющимися пролежнями);
▪️ высокая степень поддержки позы больного.

2.2. Поролон - самый распространенный наполнитель. Широко используется в бюджетных моделях. По своим достоинствам и недостаткам очень близок к вспененному полиуретану.

2.3. Латекс - упругий и эластичный наполнитель, хорошо проводящий воздух. Латекс - натуральный материал, но по свойствам приближается к полиуретану.

3️⃣. Гранулы пенополистирола.

П/п подушки и валики с таким наполнителем применяются для уменьшения давления на шейный отдел позвоночника, поясницу, руки, ноги. Хорошо зарекомендовали себя при сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, после операций на позвоночнике и суставах конечностей, при остеохондрозе. Производятся в Тайване. Обычно сверху они покрываются удобным, легком в уходе чехлом из нейлона.

4️⃣. Воздух

Надувные п/п подушки способствуют равномерному распределению давления. Их жесткость можно регулировать, спуская либо закачивая внутрь воздух.

Полностью подстроиться под особенности тела человека подушки с таким наполнителем могут только тогда, когда оно достаточно накачаны.

Минус:
➖ не слишком надежно фиксируется на поверхности из-за воздушных сдвигов.

Бывают:
4.1. Статичные - внутри имеется слой воздуха, снижающий давление и обеспечивающий комфортное положение. Такие подушки требуют постоянного контроля давления и не очень удобны для тяжелых больных.

4.2. С перетекающим воздухом - состоят из большого количества ячеек, связанных друг с другом, производящих обмен воздухом. Движение воздуха распределяет нагрузку на проблемное место. Размеры, формы, наполненность ячеек изменяются в зависимости от конкретной подушки. Можно регулировать уровень жесткости. Легкие. Есть опция при покупке выбрать степень защиты от возникновения пролежней.

П/п подушка с воздушными ячейками НЕ подходит, если необходимы:
▪️ простая эксплуатация (воздушные подушки требуют постоянного контроля уровня давления),
▪️ высокая степень поддержки позы,
▪️ исключительный уровень устойчивости (на поверхности сиденья кресла, например),
▪️ низкая стоимость.

5️⃣. Гибридные - комбинируются из разных материалов и могут сочетать разные свойства соответственно.

Противопролежневую подушку/валик можно сделать самостоятельно ☝️.

Для этого понадобятся:
🔹️ натуральная ткань (идеально - льняная);
🔹️ просо (можно - гречневая крупа, пшено - любая крупа с гранулами размером 2-3 мм);
🔹️ энтузиазм.

Далее:
▫️ выкраиваются два квадрата равного размера. С изнанки они сшиваются с трех сторон. Изделие выворачивается, прострачивается по периметру. Расстояние между строчками – 4 сантиметра;
▫️ в получившиеся отсеки засыпается просо до половины объема;
▫️ последняя сторона зашивается, после чего противопролежневый наполнитель перераспределяется внутри нужным образом.

Можно сделать п/п подушку из пенопласта. Уже готовую или специально сшитую наволочку заполните пенопластовыми шариками наполовину, затем прошейте.

Приспособлений для правильной укладки больного и профилактики пролежней на сегодняшний день производится очень много самых разных.

П/п подушки и подушки-валики - одни из самых широко применяемых приспособлений для профилактики пролежней. В следующем посте присмотримся к некоторым частностям этих самых подушек и валиков.

Удачи Вам. И - оставайтесь с нами.

Кирилюк Светлана Сергеевна, геронтопсихиатр.
_______
Подписывайтесь 👇
🔹️vk.com/dominantazdorovja
🔹️telegram/

#докторКин #позиционирование #противопролежневыеподушки #наполнители #силиконовыйгель #полиуретан #чехол #полистирол #геронтопсихиатр #психиатрмосква

Лекарственная Гипомания. Изотретиноин. Случай.



⚠️‼ВНИМАНИЕ‼⚠️
🔸️Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер‼
🔸️Препараты имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ применения и дозирования‼
🔸️Подбор лечения- ТОЛЬКО с лечащим врачом‼

Гипомания - это, условно говоря, когда без видимых причин человеку длительное время ОЧЕНЬ хорошо.

При этом:
▪️ значительно повышена работоспособность и, что важно, повышена и продуктивность труда
▪️ суточный сон существенно укорачивается (энергии навалом- смысл спать?)
▪️ само настроение шикарное, мысли так и прут
▪️ в общем целом человек в Гипомании сохраняет адекватность.

Абсолютно нормальный и здоровый человек может оказаться в состоянии Гипомании на некоторое время.

И что плохого в Гипомании, резонно спросите Вы 🤔⁉️
А то, что в Гипомании долго почти никому и почти никогда удержаться НЕ получается - обычно далее человек заваливается в Манию.
При этом Мания:
▫️ один из самых долгих и тяжело снимаемых даже на фон адекватного лечения психозов
▫️ продуктивность труда околонулевая
▫️ настроение злобное, недовольное. Пациент часто агрессивен
▫️ никакой адекватности! Даже если это 5-6 по счету Маниакальный Эпизод у пациента - он все равно будет с нулевой критикой

Вот поэтому мы, доктора с каким-никаким опытом, к Гипомании у пациента относимся настороженно 🧐!

И если пациент на фоне лечения внезапно:
✔ начинает нас "радовать" новостями, что ему со вчерашнего дня "вообще зашибись"
✔ если его родственники начинают хвалиться, что мол давно его таким развеселым балагуром не видали
✔ если пациент и/или его родственники отмечают, что и спать меньше стал- энергии хоть отбавляй

То все это вызывает у доктора с опытом мысль:
"Пациент возможно в Гипомании- следовательно УГРОЗА МАНИИ‼"

В Гипомании и в Мании пациент может оказаться двумя путями:
🔘 без внешних причин (эндогенная Мания). Например в рамках БАР
🔘 под действием лекарственных препаратов (лекарственная Гипомания/Мания)

Самая частая причина лекарственной Гипомании/Мании- перебор с Антидепрессантами:
✔ перебор с дозировкой изначально назначенного Антидепрессанта
✔ случаи, когда Депрессию начинают лечить по классике Трициклик (быстрый Антидепрессант)+ СИОЗС (накопительный Антидепрессант):

Смысл в том, чтобы прикрыть период пока накапливается СИОЗС быстрым Антидепрессантом. В этих случаях через 7-10 дней после начала терапии Трициклик постепенно выводим из схемы. Однако иногда, впопыхах, это забывается. Начинают работать на полную катушку оба Антидепрессанта- и пациенту становится слишком хорошо.

Что мы делаем в таких случаях 🤔⁉️
Все просто:
✔ снижаем дозировки Антидепрессанта/Антидепрессантов
✔ добавляем с схему быстрый и действенный нормотимик (стандарт наш- Вальпроевая кислота (Депакин Хроно). Но также признаем в таких случаях Оланзапин и Кветиапин.

Частые ОШИБКИ в данном случае:
☑ использование нормотимика бесполезного как АнтиМаника (например Ламотриджина)
☑ использование нормотимика накопительного действия (Литий)- тут все быстро развиться может. Ждать особо некогда
☑ использование ДЕПРЕССОГЕННЫХ нормотимиков (Карбамазепин, Окскарбамазепин)- потому как на выходе можем получить завал в Депрессию

Все 🤔⁉️
Мы так никогда думали 🧐.
Но, оказывается, описаны случаи когда и Гипоманию и Манию вызывали НЕпсихотропные средства. И один из таких случае произошел буквально недавно:

Пациентка чуть за 30.

Около двух лет назад впервые обратилась к Дерматологу по поводу Акне. Всех нюансов уже не помнит, однако в конце концов пациентке был назначен:
🔸️Изотретиноин (Роаккутан) с выходом на 40мг в сутки.

Препарат у пациентки оказался чрезвычайно эффективен- симптомы Акне быстро ушли, курс было решено продлить до полугода.

Начиная со второго месяца приема пациентка постепенно стала уходить в Гипоманию:
▪️ укоротился до 4 часов суточный сон
▪️ возросла в разы работоспособность
▪️ отмечала массу интересных идей, делала по работе кучу разных предложений

Что необычно - после отмены Роаккутана симптомы Гипомании у пациентки сохранялись еще около ПОЛУГОДА‼

А потом...
Спонтанная инверсия фазы- завал в тяжелую Депрессию:
☑ спит уже давно целыми сутками
☑ настроение ниже плинтуса
☑ ОЧЕНЬ тяжелые первые 4-5 часов после пробуждения
☑ голова как пустая- мыслей или нет вообще или ворочаются еле-еле.

При все этом еще и появилась Тревога!
Ежедневно, по несколько часов, с ощущением сердцебиения.

И так уже далеко не один месяц. С работы пришлось уволиться.

Что мы видим на данный момент 🤔⁉️
СТДР конечно- Смешанное Тревожное и Депрессивное Расстройство.

СТДР с риском БАР (Биполярное Аффективное Расстройство).
Что это значит 🤔⁉️
Это значит, что нам с Антидепрессантом надлежит быть ПРЕДЕЛЬНО осторожными! Есть риск затолкать пациентку из Депрессии в Манию, миновав остановку "нормальное настроение".

Следовательно используем управляемый Антидепрессант= быстрого действия+ противотревожный (про Тревогу дамы не забываем).

Что у нас есть: Кломипрамин (Анафранил) и Тразодон (Триттико)

Рассказал пациентке нюансы- она выбрала Анафранил.

Таким образом, РЕКОМЕНДАЦИИ:
🔹️ Анафранил 12.5мг-12.5мг-0
🔹️ Атаракс 12.5/25мг 2-3 раза в день (отдохнуть от Тревоги)

РЕЗУЛЬТАТ: неизвестен 🤷‍♂️.

Кстати, согласно нашему правилу "НЕ доверяй и проверяй", мы порыли, чего там где в мире пишется по поводу Изотретиноина в ракурсе Психиатрии 🧐.
И действительно:
✔ описаны случаи Изотретиноин-индуцированной Мании (с бредами, агрессиями, возбуждениями и прочими фокусами Мании)
✔ описаны случаи Изотретиноин-индуцированной Депрессивной симптоматики у пациентов с БАР

‼ВАЖНО‼
Более того, в одном из исследований работали максимально объективно - с архивами:
✔ анализировали чего и как получали пациенты с уже установленным Биполярным (Аффективным) Расстройством
✔ выяснили, что из 10 пациентов принимавших Роаккутан на фоне БАР- у 9 (ДЕВЯТИ, то бишь у 90%) РЕЗКО обострилась Депрессивная симптоматика (включая суицидальные тенденции).

Ссылка на оригинальные публикации будут на сайте Доминанты Здоровья (Роаккутан у пациентов с БАР и случай Роаккутан-индуцированной Мании)

Основные ВЫВОДЫ:
1️⃣. есть препараты (помимо Психотропов) которые могут вызвать Гипоманию, Манию, Депрессию
2️⃣. Роаккутан (Изотретиноин) МОЖЕТ вызывать Гипоманию и даже Манию
3️⃣. Роаккутан (Изотретиноин) у пациентов с БАР следует применять с осторожностью: по данным исследования у 90% происходит обострение Депрессивной симптоматики.
_______
Подписывайтесь 👇
🔹️vk.com/dominantazdorovja
🔹️telegram/

#изотретиноин #роаккутан #депрессия #мания #гипомания #бар #нормотимик #антидепрессант #акне #докторКин #интеллектуальнаямедицина #медицинаслицом #детективвмедицине #психиатрмосква #психиатрнадом
#геронтопсихиатр